CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH

TÌM HIỂU NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ.
Ngày đăng 06/10/2020 | 15:07  | Lượt xem: 114

 

TÌM HIỂU MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Câu 1: Bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế toàn dân là gì? Quỹ bảo hiểm y tế là gì? 

 Trả lời :

Theo quy định Điều 2 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì :

- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

-  Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật Bảo hiểm y tế đều tham gia bảo hiểm y tế.

          -  Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Câu 2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là gì? Giám định bảo hiểm y tế là gì? Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là bao gồm những dịch vụ gì?

          Trả lời:

Theo quy định Điều 2 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì :

                - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

          - Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

          - Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Câu 3. Bảo hiểm y tế được thực hiện trên những nguyên tắc nào ?

Trả lời :

Theo quy định tại Điều 3 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì Bảo hiểm y tế được thực hiện trên những nguyên tắc sau :

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Câu 4. Nhà nước có chính sách nào về bảo hiểm y tế như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại tại Điều 4 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì Nhà nước có những chính sách về bảo hiểm y tế sau đây:

- Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.

- Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hoặc đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng.

- Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.

Câu 5. Luật Bảo hiểm y tế quy định những hành vi nào bị nghiêm cấm ?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 11 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì những hành vi sau bị nghiêm cấm:

- Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 6. Những đối tượng nào được tham gia bảo hiểm y tế?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 12 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì những đối tượng sau được tham gia bảo hiểm y tế:

  • Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
  • Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
  • Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
  • Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

-   Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Câu 7. Nhóm do người lao động và người sử dụng đóng bảo hiểm y tế gồm những đối tượng nào? Mức đóng như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 12 và khoản 1, khoản 2 Điều 13 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế và mức đóng như sau:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

          Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

            Trường hợp đối tượng trên có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

           Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

              Trường hợp đối tượng trên thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau  thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.

Câu 8: Nhóm đối tượng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế gồm những đối tượng nào? Mức đóng như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 2 Điều 12 và khoản c, d, đ khoản 1 Điều 13 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, và mức đóng như sau:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Mức đóng  tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.  Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.  Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp.

Câu 9: Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế gồm những đối tượng nào? Mức đóng như thế nào?

Trả lời:

Theo khoản 3 Điều 12 và khoản e, g h khoản 1 Điều 13 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế và mức đóng như sau:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Mức đóng hằng tháng của đối tượng trên tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí.

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

e) Trẻ em dưới 6 tuổi. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

l) Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.

Câu 10. Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng đóng bảo hiểm y tế gồm những đối tượng nào? Mức đóng như thế nào?

Trả lời:

Theo khoản 4 Điều 12 và khoản i, k Điều 13 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và mức đóng như sau:

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

b) Học sinh, sinh viên.

 Mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.

Câu 11: Bảo hiểm hộ y tế gia đình là gi? Mức đóng như thế nào?

Trả lời:

Theo khoản 5 Điều 12 và khoản 3 Điều 13 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và mức đóng như sau:

 Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng,do ngân sách nhà nước đóng, được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

          - Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

          - Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

          - Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

  Câu 12. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 14 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

- Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

- Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương cơ sở

- Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương cơ sở.

Câu 13. Thẻ bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 16 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì Thẻ bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định như sau:

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế, Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế, nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên và nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.

4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

5. Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

Câu 14. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định như thế nào? Thời hạn cấp thẻ BHYT là bao nhiêu?

Trả lời:

Theo quy định tại Khoản 1,2  Điều 17 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

-Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động lập hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình hoặc các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập hoặc do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.

 Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Câu 15: Danh sách tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động gồm những đối tượng nào?

Trả lời:

Theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế thì danh sách bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động lập gồm:

-Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

 

Câu 16: Danh sách bảo hiểm y tế do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình gồm những đối tượng nào?

Trả lời:

Theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế thì danh sách Bảo hiểm y tế do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình gồm:

           - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

          - Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

          - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

          - Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

          - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

          - Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

          - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

          - Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

          - Trẻ em dưới 6 tuổi.

          - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

          - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

          - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

          - Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này.

          - Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.

          - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

          - Thành viên thuộc hộ gia đình 

Câu 17: Danh sách bảo hiểm y tế do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập gồm các đối tượng nào?

Trả lời:

Theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế thì Danh sách bảo hiểm do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập gồm các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý:

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

- Học sinh, sinh viên

Câu 18: Danh sách bảo hiểm y tế do  Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập gồm những đối tượng nào?

Trả lời:

Theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế thì Danh sách bảo hiểm do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập gồm người tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý gồm:

          - Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

          - Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

          - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

          - Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

          - Học sinh, sinh viên.

       - Thân nhân của Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

Câu 19. Trường hợp nào đổi thẻ bảo hiểm y tế? Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 19 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 quy định:

- Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

+ Rách, nát hoặc hỏng;

+ Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

+Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

-  Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

+  Thẻ bảo hiểm y tế.

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định như trên, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Câu 20.  Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

-  Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+  Người thuộc hộ gia đình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;

+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+  Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Câu 21. Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức bảo hiểm y tế như thế nào?

 Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 và Nghị định hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

1. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với nhóm đối tượng sau:

          - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

          - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

          - Trẻ em dưới 6 tuổi;

          - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

        -  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

        - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

2. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

3. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

4. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, Thân nhân của người có công với cách mạng mà không phải là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ và Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

5. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Câu 22. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật BHYT thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo quy định như sau

          - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

          - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

          - Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa.

Câu 23. Những trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 23 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì những trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế:

- Chi phí trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên theo quy định trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

 Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Câu 24. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 26 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì  việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Câu 25. Chuyển tuyến điều trị trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 27 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì chuyển tuyến điều trị trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Câu 26. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 28 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Câu 27. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 30 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Câu 28. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 31 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Câu 29. Người tham gia bảo hiểm y tế có những quyền gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 36 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì người tham gia bảo hiểm y tế có các quyền sau:

- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

- Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Được khám bệnh, chữa bệnh.

- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 30. Người tham gia bảo hiểm y tế có những nghĩa vụ gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 37 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì người tham gia bảo hiểm y tế có các nghĩa vụ sau:

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

- Thực hiện các quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Câu 31. Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế được nhà nước quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 38, 39 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 quy định như sau:

1. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

- Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động.

- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 32. Tổ chức bảo hiểm y tế  có quyền gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 40 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 quy định quyền của tổ chức bảo hiểm y tế như sau:

- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế; cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.

- Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 33. Tổ chức bảo hiểm y tế  có trách nhiệm gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 41 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 quy định trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như sau:

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

- Tổ chức để đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình trừ nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.

- Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.

- Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

- Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

- Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.

- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.

Câu 34.  Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quyền gi?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 42 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 quy định như sau:

1. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 35: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gì?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 43 Văn bản hợp nhất Luật BHYT số 46/VBHN-VPQH ngày 10/12/2018 thì trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

- Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.

- Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.

Câu 36. Tội gian lận bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017) quy định như sau:

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, tội tham ô tài sản, tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Câu 37. Tội trốn đóng bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 216 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017) quy định như sau:

1. Người nào có nghĩa vụ đóng bảo hiểm y tế cho người lao động mà gian dối hoặc bằng thủ đoạn khác để không đóng hoặc không đóng đầy đủ theo quy định từ 06 tháng trở lên thuộc một trong những trường hợp sau đây, đã bị xử phạt vi phạm hành chính về hành vi này mà còn vi phạm, thì bị phạt tiền từ 50.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 01 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 01 năm:

a) Trốn đóng bảo hiểm từ 50.000.000 đồng đến dưới 300.000.000 đồng;

b) Trốn đóng bảo hiểm cho từ 10 người đến dưới 50 người lao động.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 200.000.000 đồng đến 500.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 06 tháng đến 03 năm:

a) Phạm tội 02 lần trở lên;

b) Trốn đóng bảo hiểm từ 300.000.000 đồng đến dưới 1.000.000.000 đồng;

c) Trốn đóng bảo hiểm cho từ 50 người đến dưới 200 người lao động;

d) Không đóng số tiền bảo hiểm đã thu hoặc đã khấu trừ của người lao động quy định tại điểm a hoặc điểm b khoản 1 Điều này.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 500.000.000 đồng đến 1.000.000.000 đồng hoặc bị phạt tù từ 02 năm đến 07 năm:

a) Trốn đóng bảo hiểm 1.000.000.000 đồng trở lên;

b) Trốn đóng bảo hiểm cho 200 người lao động trở lên;

c) Không đóng số tiền bảo hiểm đã thu hoặc đã khấu trừ của người lao động quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều này.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

5. Pháp nhân thương mại phạm tội quy định tại Điều này, thì bị phạt như sau:

a) Phạm tội thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này, thì bị phạt tiền từ 200.000.000 đồng đến 500.000.000 đồng;

b) Phạm tội thuộc trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này, thì bị phạt tiền từ 500.000.000 đồng đến 1.000.000.000 đồng;

c) Phạm tội thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này, thì bị phạt tiền từ 1.000.000.000 đồng đến 3.000.000.000 đồng.

Câu 38. Hành vi vi phạm quy định về đóng bảo hiểm y tế bị xử phạt hành chính như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 57 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về đóng bảo hiểm y tế như sau:

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 50.000 đồng đến 100.000 đồng  và buộc nộp số tiền phải đóng vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi không đóng bảo hiểm y tế của cá nhân có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế.

2. Phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng, buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đã phải tự chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh (nếu có), buộc nộp số tiền phải đóng và lãi phát sinh của số tiền phải đóng hoặc số tiền chưa đóng, chậm đóng vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi đóng bảo hiểm y tế không đủ số người có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động.

3. Phạt tiền đối với hành vi không đóng bảo hiểm y tế cho toàn bộ số người lao động có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động theo một trong các mức sau đây và , buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đã phải tự chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh (nếu có), buộc nộp số tiền phải đóng và lãi phát sinh của số tiền phải đóng hoặc số tiền chưa đóng, chậm đóng vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế :

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng, khi vi phạm dưới 10 người lao động;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng, khi vi phạm từ 10 đến dưới 50 người lao động;

c) Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng, khi vi phạm từ 50 đến dưới 100 người lao động;

d) Từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng, khi vi phạm từ 100 đến dưới 500 người lao động;

đ) Từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng, khi vi phạm từ 500 đến dưới 1.000 người lao động;

e) Từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng, khi vi phạm từ 1.000 người lao động trở lên.

4. Phạt tiền đối với hành vi đóng bảo hiểm y tế không đủ số tiền phải đóng theo một trong các mức sau đây và buộc nộp số tiền phải đóng và lãi phát sinh của số tiền phải đóng hoặc số tiền chưa đóng, chậm đóng vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế:

a) Từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị dưới 5.000.000 đồng;

b) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

c) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

d) Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

đ) Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 60.000.000 đồng;

e) Từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 60.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng;

g) Từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng đến dưới 120.000.000 đồng;

h) Từ 20.000.000 đồng đến 25.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 120.000.000 đồng đến dưới 160.000.000 đồng;

i) Từ 25.000.000 đồng đến 35.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 160.000.000 đồng trở lên.

Câu 39. Hành vi vi phạm quy định về đưa người không thuộc trách nhiệm quản lý vào danh sách của cơ quan, tổ chức để tham gia bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 58 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về đưa người không thuộc trách nhiệm quản lý vào danh sách của cơ quan, tổ chức để tham gia bảo hiểm y tế như sau:

1. Phạt tiền đối với cơ quan, tổ chức đưa người tham gia bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật theo một trong các mức  sau đây:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế đối với trường hợp đã sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế. Biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền cho quỹ bảo hiểm y tế đã chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền thu hồi thẻ bảo hiểm y tế.

2. Phạt tiền đối với cá nhân tham gia bảo hiểm y tế tại cơ quan, tổ chức không đúng quy định của pháp luật theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng tính trên mỗi người có thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng tính trên mỗi người có thẻ bảo hiểm y tế đã sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền cho quỹ bảo hiểm y tế đã chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền thu hồi thẻ bảo hiểm y tế

Câu 40. Hành vi vi phạm quy định về xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 59 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Phạt tiền đối với hành vi xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

1. Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị dưới 10.000.000 đồng;

2. Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

3. Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

4. Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 60.000.000 đồng;

5. Từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 60.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng;

6. Từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng;

7. Từ 20.000.000 đồng đến 25.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 100.000.000 đồng đến dưới 120.000.000 đồng;

8. Từ 25.000.000 đồng đến 35.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 120.000.000 đồng đến dưới 150.000.000 đồng;

9. Từ 35.000.000 đồng đến 45.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 150.000.000 đồng trở lên.

Câu 41. Hành vi vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 65 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh như sau:

1. Phạt tiền đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế; Biện pháp khắc phục hậu quả: Kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền thu hồi thẻ bảo hiểm y tế

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế. Biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế  và buộc người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế. Kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền thu hồi thẻ bảo hiểm y tế

2. Phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế. Biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế  và buộc người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế.

Câu 42. Hành vi vi phạm quy định về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 68 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng. Biện pháp khắc phục hậu quả:Buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà đối tượng đã phải tự chi trả (nếu có). Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước; Buộc hoàn trả số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế.

2. Phạt tiền đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây và áp dụng biện pháp khắc phục hậu quả:Buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà đối tượng đã phải tự chi trả (nếu có). Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước; Buộc hoàn trả số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế.

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

c) Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;

d) Từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

đ) Từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

e) Từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên.

Câu 43. Hành vi vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 69 Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2016 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng. Biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế, buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế mà đối tượng đã phải tự chi trả (nếu có). Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước.

2. Phạt tiền đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây và áp dụng biện pháp khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả số tiền vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế, buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế mà đối tượng đã phải tự chi trả (nếu có). Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

c) Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

d) Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

đ) Từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng;

e) Từ 20.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng đến dưới 120.000.000 đồng;

g) Từ 40.000.000 đồng đến 50.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 120.000.000 đồng trở lên.

 

                                                                                                                                                              Nguồn:Sở tư pháp Hà Nội